VakO 2078:2011
Työnantajalla on oikeus saada työterveyshuollon kustannuksina korvaus sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jääneistä työterveyshuoltona järjestetyistä sairaanhoito- ja terveydenhoitopalveluista.
Esitiedot
Työpaikalla oli järjestetty työntekijöille työterveyshuoltolain velvoittaman lakisääteisen työterveyshuollon lisäksi yleislääkäritasoiset työterveyshuoltopalvelut (korvausluokka II). Sairaanhoito oli työntekijöille maksutonta. Työterveyshuoltopalvelujen lisäksi työntekijöille oli otettu sairauskuluvakuutus, jota käytettiin ensisijaisesti. Mikäli vakuutusta ei ollut työntekijälle myönnetty tai rajoitusehto esti sen käytön taikka työntekijä ei ollut työterveyshuollossa ilmoittanut käyttävänsä vakuutusta, työnantaja maksoi annetun sairaanhoidon.
Työnantaja haki Kansaneläkelaitokselta työterveyshuollon kustannuksina korvausta sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jääneistä työterveyshuoltona järjestetyistä sairaanhoito- ja terveydenhoitopalveluista. Kansaneläkelaitos ei myöntänyt korvausta.
Työnantaja haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja vaati korvauksen myöntämistä hakemuksen mukaisesti korvausluokan II kustannuksista.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta muutti Kansaneläkelaitoksen päätöstä siten, että työnantajalle myönnettiin työterveyshuollon kustannusten korvaus myös korvausluokan II kustannuksista. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta palautti asian Kansaneläkelaitokselle päätöksen aiheuttamia toimenpiteitä varten.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut
Työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I).
Jos työnantaja on sen velvollisuudeksi säädetyn työterveyshuollon lisäksi järjestänyt työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, työnantajalla on oikeus saada korvausta tästä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka II). Korvausta ei kuitenkaan suoriteta hammashuollosta.
Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantaja on maksanut kokonaan työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset ja että nämä palvelut ovat olleet työntekijöille maksuttomia.
Asiassa esitetyn selvityksen mukaan työnantaja on ottanut työntekijöilleen sairauskuluvakuutuksen. Työnantaja on solminut sopimuksen työterveyshuollon palveluista terveyspalveluita antavan yhtiön kanssa. Esitetyn selvityksen mukaan yleislääkäritasoinen sairaanhoito on kaikille työntekijöille maksutonta.
Sairauskuluvakuutusta käytetään ensisijaisesti, mutta jos sitä ei ole työntekijälle myönnetty tai rajoitusehto estää sen käytön tai työntekijä ei työterveyshuollossa ilmoita käyttävänsä vakuutusta, työntekijöiden sairaanhoito järjestetään työterveyshuollossa työnantajan kustannuksella. Työnantaja hakee korvausta työterveyshuollon korvausluokassa II ainoastaan niistä työntekijöiden sairaanhoitokustannuksista, joiden osalta ei ole käytetty mitenkään vakuutusta.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta toteaa, että Kansaneläkelaitoksen ei olisi tullut hylätä korvausluokassa II esitettyjä kustannuksia sillä perusteella, että työnantaja on valinnut sairauskuluvakuutuksen korvaamaan työntekijöiden sairaanhoidosta aiheutuvat kustannukset. Asia palautetaan Kansaneläkelaitoksessa korvausluokan II korvausten määrän laskemista varten.
Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa
Kansaneläkelaitos haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati päätöksen oikaisemista sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jäävien työntekijöiden sairaanhoidon korvaamista koskevilta osiltaan. Kansaneläkelaitos perusteli vaatimustaan siten, että päätös on työterveyshuoltolain 14 §:n perusteluissa (HE 114/2001 vp s 32.) viitatun työsopimuslain 2 luvun 2 §:n ja työterveyshuoltolainsäädännön sekä vakiintuneen korvauskäytännön vastainen.
Kansaneläkelaitoksen mukaan työterveyshuollon toimintaa tulee toteuttaa työterveyshuoltolainsäädännössä säädetyn mukaisesti hyvään työterveyshuoltokäytäntöön perustuen, jolla tarkoitetaan työterveyshuollon järjestämisessä, toteuttamisessa ja kehittämisessä noudatettavia periaatteita. Lisäksi hyvä työterveyshuoltokäytäntö edellyttää muun työterveyttä koskevan tietämyksen ja kokemuksen sekä työterveyshuollon yleisten periaatteiden huomioon ottamista. Hyvän työterveyshuollon periaatteisiin kuuluvat lainmukaisuus, näyttöön perustuva tiedon käyttö, asiakaskeskeisyys, yhteistyö ja yhteistoiminta, suunnitelmallisuus, laatu ja vaikuttavuus, monitieteinen ja moniammatillinen toimintatapa, ammatillinen pätevyys ja riippumattomuus sekä eettisyys ja luottamuksellisuus.
Työnantajan tulee sairaanhoito- ja muista terveyshoitopalveluista sopiessaan huomioida, että työterveyshuoltolain 1 §:n tarkoitus ja 4 §:n työpaikan olosuhteista aiheutuvien tarpeiden mukainen järjestämisvelvollisuus toteutuvat. Palveluiden tarjoamisen tulee noudattaa työntekijöiden tasa-arvoiseen kohteluun perustuvaa menettelyä työsopimuslain 2 luvun 2 §:ssä säädetyn mukaisesti. Työnantaja ei saa ilman hyväksyttävää syytä asettaa työntekijöitä eri asemaan esimerkiksi iän tai terveydentilan perusteella. Työpaikan työntekijöitä tulee näin ollen kohdella samanarvoisesti, jolloin heillä on samanlaiset mahdollisuudet työterveyshuollon palveluihin.
Työterveyshuollon yhteydessä järjestetty sairaanhoito on yleislääkäritasoista avosairaanhoitoa sekä erikoislääkäritasoista toimintaa perustuen työpaikan työterveyslääkärin arvioon selvitettäessä työntekijän työkykyä ja hoitomahdollisuuksia. Työterveyspainotteisen sairaanhoidon erityisalueina ja vahvuuksina ovat työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden lainsäädännössä säädettyyn pätevyyteen ja kokemukseen perustuva tieto työn ja terveyden välisistä vaikutuksista. Sairaanhoidon myötä syntyvä tiiviimpi yhteistyö luo myös paremmat mahdollisuudet ennalta ehkäisevään työhön sekä varhaisessa vaiheessa työkykyyn vaikuttavien uhkien toteamiseen ja tarvittaviin toimenpiteisiin ryhtymiseen. Suurin hyöty sairaanhoidosta saatavan tiedon suunnitelmallisessa hyödyntämisessä ehkäisevän toiminnan tukena saadaan, kun samat työterveyshuollon ammattihenkilöt toteuttavat sekä sairaanhoitoa että ehkäisevää toimintaa ja toiminnan määrä on suhteutettu olemassa oleviin voimavaroihin. Palvelujen järjestämisessä tulee välttää palvelujen hajauttamista, koska hajauttamisesta seuraa sisältöongelmia sekä palveluiden laadun ja seurannan heikkenemistä. Kansaneläkelaitos on viitannut sosiaali- ja terveysministeriön laatimaan työterveyshuoltolain soveltamisoppaaseen.
Kansaneläkelaitos totesi edelleen, että sairausvakuutuslain korvausjärjestelmällä tuetaan työterveyshuoltolainsäädännön tavoitteiden ja hyvän työterveyshuoltokäytännön toteuttamista sekä työntekijöiden tasa-arvoista kohtelua. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö ei toteudu, jos palvelut on hajautettu tai jos esimerkiksi kaikki työntekijät eivät kuulu työterveyshuollon lisäksi järjestetyn sairaanhoidon piiriin tai palvelut toteutetaan jollain muulla kuin työterveyslainsäädännössä tarkoitetulla tavalla. Työterveyshuoltolain mukaan työnantajan on järjestettävä palvelut kustannuksellaan. Palvelujen sisällöstä ja laajuudesta työnantajan on sovittava työterveyshuollon palveluiden tuottajan kanssa. Työterveyshuoltona korvataan työterveyshuoltolainsäädännössä säädetyn mukaisesti työpaikan kaikille työntekijöille samanarvoisesti järjestettyjä työterveyshuoltopalveluita. Kustannusten korvaaminen noudattaa näitä periaatteita eikä korvauksia voida suorittaa muista kuin työnantajalle toiminnan toteuttamisesta aiheutuneista perustamis- ja käyttökustannuksista tai näitä vastaavista maksuista ja palkkioista.
Kansaneläkelaitoksen mukaan kun työnantaja on valinnut yksityisen sairauskuluvakuutuksen korvaamaan työntekijöiden sairaanhoidosta aiheutuvan yleislääkäritasoisen sairaanhoidon kustannukset, kysymyksessä ei ole työnantajan kustantama palvelu eikä sairaanhoidon kustannuksista makseta työnantajalle korvausta sairausvakuutuslain 13 luvun korvaussäännösten nojalla. Sairausvakuutuslain nojalla työterveyshuollon korvausten kautta ei voida tukea työpaikalla toteutettavan eriarvoisen terveydentilaan liittyvän kohtelun toteutumista, eikä näin ollen yksittäisten sairauskuluvakuutuksen ehtojen vuoksi ulkopuolelle jäävien työntekijöiden sairaanhoidon kustannuksia korvata työterveyshuoltona, vaikka työnantaja onkin ne kustantanut. Sairauskuluvakuutusta käytettäessä työpaikan työntekijät ovat eriarvoisessa asemassa, koska sairauskuluvakuutus rajaa terveydentilan perusteella osan työntekijöistä ulkopuolelle.
Kansaneläkelaitos totesi, että työnantajan järjestämä työntekijöiden eriarvoista kohtelua edistävä sairaanhoitopalveluiden hajauttaminen on työterveyshuoltolain ja työsopimuslain vastaisesti toteutettu eivätkä siitä aiheutuneet kustannukset oikeuta korvaukseen.
Työnantaja on selvityksissään todennut muun muassa, että kaikilla työntekijöillä on työnantajan palveluntarjoajan kanssa tekemän sopimuksen puitteissa samanlaiset mahdollisuudet työterveyshuollon palveluihin. Siltä osin kuin sairauskuluvakuutus yksittäistapauksessa kattaa myös näitä kustannuksia, ne eivät sisälly työterveyshuoltolain 14 §:n mukaan korvattaviksi vaadittaviin kuluihin. Kansaneläkelaitos on jättänyt avoimeksi, minkä tahon vakiintuneen korvauskäytännön vastainen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös on.
Kansaneläkelaitos on antanut lausuntonsa, jonka mukaan jos työnantaja järjestää sairaanhoidon sairauskuluvakuutuksen kautta, ei kysymyksessä ole työterveyshuoltolaissa tarkoitettu työterveyshuollon yhteydessä järjestetty kaikkia työntekijöitä koskeva työterveyspainotteinen sairaanhoito. Potilasvahinkolautakunnan esittämällä tavalla järjestetyn sairaanhoidon kustannuksiin on mahdotonta soveltaa korvausperusteena olevaa enimmäismäärää korvausluokassa II, jos työterveyshuoltoon sisältyvät sairaanhoidon palvelut toteutetaan työntekijöille eritasoisina eri maksujärjestelmien kautta. Kansaneläkelaitos on viitannut lausunnossaan myös työterveyshuoltolain 12 ja 14 §:iin sekä työterveyshuollon tarkoituksen osalta 1 §:ään ja 4 §:ään työpaikan olosuhteiden mukaiseen työterveyshuollon järjestämisvelvollisuuteen sekä työsopimuslain mukaiseen työntekijöiden tasa-arvoiseen kohteluun. Työterveyshuoltolain yksityiskohtaisissa perusteluissa (HE 114/2001, 3 luku 12 §) todetaan, että sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluiden tarjoamisessa tulisi noudattaa työntekijöiden tasa-arvoiseen kohteluun perustuvaa käytäntöä kuten työsopimuslain 2 luvun 2 §:ssä ja sen perusteluissa todetaan. Työnantaja ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa työntekijöitä eri asemaan esimerkiksi iän, terveydentilan tai vammaisuuden vuoksi.
Vakuutusoikeuden ratkaisu
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksen lopputulosta ei muutettu. Valitus hylättiin.
Vakuutusoikeuden perustelut
Sovelletut oikeusohjeet:
Työterveyshuoltolaissa säädetään työnantajan velvollisuudesta järjestää työterveyshuolto sekä työterveyshuollon sisällöstä ja toteuttamisesta.
Työterveyshuoltolain 14 §:n 1 momentin mukaan työnantaja voi 12 §:ssä tarkoitettujen palvelujen lisäksi järjestää työntekijöille sairaanhoito- ja muita terveydenhuoltopalveluja.
Työterveyshuoltolain esitöiden (HE 114/2001 vp) 14 §:ää koskevien yksityiskohtaisten perusteluiden mukaan palvelujen tarjoamisessa tulisi noudattaa työntekijöiden tasa-arvoiseen kohteluun perustuvaa käytäntöä.
Työterveyshuoltolain 9 §:n mukaan työnantajalla, yrittäjällä ja muulla omaa työtään tekevällä on oikeus korvaukseen tässä laissa säädetyn työterveyshuollon ja muun terveydenhuollon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista siten kuin sairausvakuutuslaissa (364/1963) säädetään.
Sairausvakuutuslain 13 luvun 1 §:n mukaan työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa (1383/2001) työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista tai kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I). Jos työnantaja on 1 momentissa tarkoitetun työterveyshuollon lisäksi järjestänyt työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, työnantajalla on oikeus saada korvausta tästä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka II).
Sairausvakuutuslain 13 luvun 3 §:n mukaan työnantajalle korvataan työterveyshuoltolaissa tarkoitetun hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvat kustannukset. Työnantajan järjestämisvelvollisuuteen kuuluvasta työterveyshuollosta sekä sairaanhoito- ja muista terveydenhuoltopalveluista työnantajalle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että toiminta on toteutettu työterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja käyttäen.
Työterveyshuoltolain 3 §:n mukaan tässä laissa tarkoitetaan hyvällä työterveyshuoltokäytännöllä työterveyshuollon järjestämisessä, toteuttamisessa ja kehittämisessä noudatettavia yleisiä periaatteita siten kuin tässä laissa säädetään sekä ottaen huomioon työterveyttä koskeva tietämys ja kokemus ja työterveyshuollon yleiset periaatteet.
Sairausvakuutuslain 13 luvun 4 §:n 1 momentin mukaan työterveyshuollon korvaus maksetaan työnantajan työsopimus- tai virkasuhteessa taikka siihen verrattavassa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa oleville työntekijöilleen järjestämästä työterveyshuollosta, sairaanhoidosta ja muusta terveydenhuollosta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantaja on maksanut kokonaan työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset ja että nämä palvelut ovat olleet työntekijöille maksuttomia.
Tosiseikat:
Työnantaja on järjestänyt työntekijöilleen työterveyshuoltolain velvoittaman lakisääteisen työterveyshuollon lisäksi yleislääkäritasoiset työterveyshuoltopalvelut. Sairaanhoito on työntekijöille maksutonta. Työterveyshuoltopalvelujen lisäksi työnantaja on ottanut työntekijöilleen sairauskuluvakuutuksen, jota käytetään ensisijaisesti. Mikäli vakuutusta ei ole työntekijälle myönnetty tai rajoitusehto estää sen käytön taikka työntekijä ei ilmoita työterveyshuollossa käyttävänsä vakuutusta, työnantaja maksaa annetun sairaanhoidon. Työnantaja on hakenut Kansaneläkelaitokselta työterveyshuollon kustannuksina korvausta sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jääneistä työterveyshuoltona järjestetyistä sairaanhoito- ja terveydenhuoltopalveluista.
Oikeudellinen arviointi:
Vakuutusoikeus toteaa, että työnantajalla on sairausvakuutuslain nojalla oikeus saada korvaus työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista, mikäli työterveyshuolto on järjestetty työterveyshuoltolaissa määritellyn hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisesti. Lisäksi työterveyshuoltolain 14 §:n mukaan työnantaja voi 12 §:ssä tarkoitettujen palvelujen lisäksi järjestää työntekijöille sairaanhoito- ja muita terveydenhuoltopalveluja. Työterveyshuoltolain tavoitteiden mukaisena on siten pidettävä, että työntekijöille järjestetään terveydenhuoltopalveluita lakisääteistä perustasoa laajemmin. Näin ollen hyvän työterveyshuoltokäytännön vastaisena ei voida pitää järjestelyä, jossa työnantaja on ottanut työntekijöilleen lisäksi yksityisen sairauskuluvakuutuksen, vaikka sairauskuluvakuutusta ei ole mahdollista saada kaikille työntekijöille lainkaan tai samanlaajuisena vakuutuksen rajoitusehtojen vuoksi. Kaikilla työntekijöillä on kuitenkin tasa-arvoisen kohtelun mukaisesti oikeus työnantajan järjestämään työterveyshuoltolain 14 §:n mukaiseen sairaanhoitoon. Vakuutusoikeus katsoo, että työnantajalla on näin ollen oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen työterveyshuollon kustannuksista (korvausluokka II) sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jäävien työterveyshuoltolain 14 §:n mukaisten kustannusten osalta.
Osasto
3