VakO 6847:2010

Sairausvakuutuslain mukaisen sairaanhoitokustannusten korvauksen maksamista suorakorvausmenettelyssä palvelujen tuottajalle tämän tekemän tilityksen perusteella ei voida pitää sellaisena kirjallisena päätöksenä, jonka korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttäisi asianosaisen suostumusta tai päätöksen poistamista.

Esitiedot

Kansaneläkelaitos maksoi palvelujen tuottajalle sairausvakuutuslain mukaisessa suorakorvausmenettelyssä korvauksen A:n hammashoitokustannuksista ajalta 9.1. - 19.3.2009 palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella.

Kansaneläkelaitos korjasi sairaanhoitokustannuksista tehdyn ratkaisun 12.6.2009 antamallaan päätöksellä. A:lle myönnettiin korvaus hammashoitokustannuksista käynniltä 19.3.2009. Ajalta 9.1. - 26.2.2009 korvausta ei maksettu, koska A oli ollut kustannusten syntyessä laitoshoidossa.

A haki Kansaneläkelaitoksen päätökseen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja vaati hylättyjä sairaanhoidosta aiheutuneita kustannuksia korvattaviksi vedoten siihen, että hänelle annettu hoito oli ollut kiireellistä ja välttämätöntä.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta kumosi valituksenalaisen päätöksen virheellisessä järjestyksessä annettuna. Asia palautettiin Kansaneläkelaitokselle muutoksenhakulautakunnan päätöksestä aiheutuvia toimenpiteitä varten.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon omavastuun määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla. Jos korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta tai palvelun saamisesta.

Jos Kansaneläkelaitoksen päätös perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai ilmeisen väärään lain soveltamiseen taikka päätöstä tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe, Kansaneläkelaitos voi poistaa virheellisen päätöksensä ja ratkaista asian uudelleen. Päätös voidaan korjata asianosaisen eduksi tai vahingoksi. Päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen.

Jos Kansaneläkelaitoksen antama lainvoimainen päätös perustuu virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen taikka on ilmeisesti lain vastainen, sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta voi asianosaisen tai Kansaneläkelaitoksen vaatimuksesta poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi.

Valituksenalaisella päätöksellä on oikaistu Kansaneläkelaitoksen aiempi suorakorvauspäätös asianosaisen vahingoksi, jolloin oikaisu olisi edellyttänyt asianosaisten, eli palveluntuottajan ja A:n suostumusta huolimatta siitä, ettei aiempaa korvauspäätöstä ole annettu asianosaisille kirjallisessa muodossa. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta kumoaa valituksenalaisen päätöksen virheellisessä järjestyksessä annettuna.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

Kansaneläkelaitos haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati sen kumoamista. Kansaneläkelaitoksen mukaan suoritettaessa suorakorvausmenettelyssä kustannuksia palvelujen tuottajalle tilityksen mukaisesti, erillistä vakuutettukohtaista valituskelpoista päätöstä ei anneta sairausvakuutuslain 15 luvun 9 §:n perusteella. Liikamaksutilanteissa korvausprosessin mukaan perusteetta maksettu kustannus peritään vakuutetulta takaisin siten, että ensin vakuutettua kuullaan liikamaksun johdosta. Kuulemisen jälkeen vakuutetulle annetaan oikaisupäätös. Koska myönteistä etuuspäätöstä ei suorakorvausmenettelyssä näissä tilanteissa edeltävästi anneta, Kansaneläkelaitoksen ei tarvitse pyytää päätöksen oikaisemiseen suostumusta tai pyytää sosiaaliturvan muutoksenhakulautakuntaa poistamaan päätöstä. Jos vakuutettu on sairausvakuutuslain 15 luvun 9 §:n perusteella pyytänyt etuuspäätöksen, Kansaneläkelaitos pyytää aina vakuutetun suostumuksen päätöksen oikaisuun tai sen puuttuessa hakee päätöksen poistamista sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta. Koska A ei ollut palvelun saatuaan pyytänyt Kansaneläkelaitokselta etuuspäätöstä, Kansaneläkelaitos oli voinut antaa oikaisupäätöksen pyytämättä tähän A:n ja palvelujen tuottajan suostumusta tai hakematta päätöksen poistamista. Edellä esitetyn perusteella Kansaneläkelaitos katsoi, ettei päätöksen oikaiseminen ollut tapahtunut virheellisessä järjestyksessä.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös kumottiin siltä osin kuin sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta oli kumonnut Kansaneläkelaitoksen 12.6.2009 antaman päätöksen ja palauttanut asian Kansaneläkelaitokselle toimenpiteitä varten. Asia palautettiin sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi.

Vakuutusoikeuden perustelut

Sairausvakuutuslain (SVL) 15 luvun 9 §:n 1 momentin mukaan jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon 3 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla. Mainitun pykälän 2 momentin mukaan jos tämän lain mukainen korvaus maksetaan 1 momentin nojalla palvelujen tuottajalle, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta.

SVL 17 luvun 4 §:n mukaan jos Kansaneläkelaitoksen antama lainvoimainen päätös perustuu virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen taikka on ilmeisesti lain vastainen, sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta voi asianosaisen tai Kansaneläkelaitoksen vaatimuksesta poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi.

SVL 17 luvun 5 §:n 1 momentin mukaan jos Kansaneläkelaitoksen päätös perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai ilmeisen väärään lain soveltamiseen taikka päätöstä tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe, Kansaneläkelaitos voi poistaa virheellisen päätöksensä ja ratkaista asian uudelleen. Mainitun pykälän 2 momentin mukaan päätös voidaan korjata asianosaisen eduksi tai vahingoksi. Päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen.

Kansaneläkelaitos on maksanut palvelujen tuottajalle SVL 15 luvun 9 §:n 1 momentin mukaisessa suorakorvausmenettelyssä mainitun lain 3 luvun mukaisen korvauksen palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella. A ei ole palvelun saatuaan pyytänyt Kansaneläkelaitokselta mainitun pykälän 2 momentin mukaista kirjallista päätöstä korvauksen maksamisesta.

Vakuutusoikeus katsoo, että kun asiassa ei ole annettu kirjallista päätöstä, pelkästään SVL 15 luvun 9 §:n 1 momentin mukaista korvauksen maksamista palvelujen tuottajalle tämän tekemän tilityksen perusteella ei voida pitää sellaisena päätöksenä, johon tulisi soveltaa SVL 17 luvun 4 §:n mukaista päätöksen poistamista koskevaa menettelyä ja saman luvun 5 §:n mukaista asiavirheen korjaamista koskevaa menettelyä. Näin ollen Kansaneläkelaitoksen päätös ei ole syntynyt virheellisessä järjestyksessä.

Eri mieltä olleiden jäsenten lausunto

Hylkäämme Kansaneläkelaitoksen valituksen.

Perusteluina esitämme seuraavaa:

Hyväksymme sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut siten oikaistuina, että Kansaneläkelaitoksen aikaisemman suorakorvauspäätöksen oikaisu olisi edellyttänyt vain A:n suostumusta. Toteamme tältä osin, että Kansaneläkelaitoksen 12.6.2009 antama oikaisupäätös on annettu A:lle, minkä lisäksi myös mahdollinen takaisinperintä tulee kohdistumaan vain häneen. Katsomme, ettei oikaisua ole tehty palveluntuottajan vahingoksi eikä oikaisupäätöksen antaminen siten ole edellyttänyt palveluntuottajan suostumusta. Esitetty uusi selvitys ei aiheuta muutosta asian ratkaisuun.

Hallintolain 43 §:n mukaan hallintopäätös on annettava kirjallisesti. SVL 15 luvun 9 §:ssä on säädetty hallintolaista poikkeavasta menettelystä ainoastaan siltä osin, ettei suorakorvausmenettelyssä edellytetä kirjallisen päätöksen antamista. Katsomme, että SVL 15 luvun 9 §:n mukaisessa suorakorvausmenettelyssä on sanotusta poikkeuksesta huolimatta kyse hallintolaissa tarkoitetun hallintopäätöksen antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä annetun päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää siten SVL 17 luvun 5 §:n mukaisesti, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen tai että sanottu päätös poistetaan SVL 17 luvun 4 §:n nojalla.

Osasto

3

Vahvennettu istunto

Äänestys

9 - 3