VakO 3003:2014

A:lla todettiin alkoholiriippuvuus. Hoitava lääkäri arvioi asianmukaiseksi hoidoksi Minnesota-laitoshoidon. Vakuutusoikeus katsoi, että A oli estynyt tekemästä työtään sairaudestaan eli alkoholiriippuvuudestaan johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi ollessaan Minnesota-laitoshoidossa.

Esitiedot

Kansaneläkelaitos hylkäsi A:n sairauspäivärahahakemuksen ajalta 6.5.2013 - 4.6.2013, koska A:ta ei voitu pitää työkyvyttömänä. A:n tavallisena työnä pidettiin tarjoilijan työtä. Saatujen selvitysten perusteella työkyvyttömyyden syynä oli alkoholiriippuvuus. Taustalla olevaa mahdollista sairaustilaa ei voitu arvioida ennen riittävän pitkää raitista jaksoa. A:ta ei voitu täten pitää sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla työkyvyttömänä, sillä sairaustilaa ei voitu luotettavasti arvioida päihteen käytön takia.

A haki Kansaneläkelaitoksen päätökseen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta. A vaati sairauspäivärahan myöntämistä Minnesota-hoidon ajalle 6.5.2013 - 3.6.2013. A:n mukaan hänen pitkäaikainen ja hallitsemattomaksi käynyt alkoholinkäyttö ja päihteen väärinkäytöstä työ- ja toimintakyvylle aiheutunut haitta oli siinä määrin huomattavaa, että laitosmuotoinen vieroitushoito oli välttämätöntä.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.

A:n tavallisena työnä on pidettävä tarjoilijan työtä. A:n terveydentilasta esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan hänellä on todettu alkoholiriippuvuus; jatkuva käyttö. 6.5.2013 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:lla on pienestä tytöstä lähtien ollut ongelmia alkoholin kanssa. Hän ryyppäilee kotona yksikseen. Hän on aloittanut Minnesota-hoidon. Hän on hyvin asiallinen, realiteeteissa oleva henkilö, joka on hoitoon motivoitunut ja soveltuva.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta toteaa, että A:n työkyky on alentunut hänen alkoholiriippuvuutensa vuoksi. A:ta ei voida kuitenkaan pitää sairausvakuutuslain tarkoittamalla tavalla työkyvyttömänä ilman riittävän pitkää raitista jaksoa. Esitetyn selvityksen perusteella hän ei ole estynyt sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi tekemästä työtään ajalla 6.5.2013 - 4.6.2013.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A vaati sairauspäivärahan myöntämistä ajalta 6.5. - 2.6.2013. A totesi sairastaneensa alkoholismia. Hän joi työviikoilla arki-iltoina ja viikonloppuisin. A kertoi työkykynsä olleen huomattavasti rappeutunut ennen Minnesota-hoitoa ja hän oli joutunut olemaan alkoholinkäytön vuoksi poissa töistä muutamia päiviä palkattomalla vapaalla viimeisen vuoden aikana ennen Minnesota-hoitoa. A viittasi Kansaneläkelaitoksen etuusohjeisiin ja totesi, että alkoholin väärinkäytöstä hänen työ- ja toimintakyvylleen aiheutunut haitta oli ollut siinä määrin huomattava, että laitosmuotoinen vieroitushoito oli ollut välttämätön ja perushoito oli ollut kokopäiväistä laitoshoitoa.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

A:n oli katsottava olleen sairausvakuutuslaissa tarkoitetulla tavalla työkyvytön 6.5.2013 alkaen 2.6.2013 saakka. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöstä muutettiin ja asia palautettiin Kansaneläkelaitokselle tästä päätöksestä johtuvia toimenpiteitä varten.

Vakuutusoikeuden perustelut

Sairausvakuutuslain 8 luvun 4 §:n mukaan vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.

Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevät sairauslöydökset ja tilankuvaukset on otettu huomioon A:n työkykyä ajalla 6.5. - 2.6.2013 arvioitaessa. Lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa esitetyt kannanotot henkilön työkyvyttömyydestä eivät kuitenkaan ole vakuutusoikeutta sitovia, vaan vakuutusoikeus ratkaisee oikeuden sairauspäivärahaan laissa säädetyn harkintavaltansa nojalla.

A:n tavallisena työnä on pidettävä tarjoilijan työtä.

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on todettu alkoholiriippuvuus. Hänellä on todettu esiintyneen alkoholin jatkuvaa haitallista käyttöä. Hänelle on kirjoitettu sairauslomaa lääkärin 6.5.2013 toteaman työkyvyttömyyden johdosta ajalle 6.5. - 4.6.2013. A on ollut ajalla 6.5. - 3.6.2013 Minnesota-laitoshoidossa, johon lääkäri on hänet ohjannut.

Vakuutusoikeus toteaa, että A:lla on ollut asianmukaisesti todettu sairaus eli alkoholiriippuvuus. Hän on tarvinnut siihen hoitoa ja lääkäri on arvioinut asianmukaiseksi hoidoksi Minnesota-laitoshoidon, jossa A on ollut ajalla 6.5. - 3.6.2013. Vakuutusoikeus katsoo, että A on ollut estynyt tekemästä työtään sairaudestaan eli alkoholiriippuvuudestaan johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi ollessaan Minnesota-laitoshoidossa. Näin ollen hänellä on oikeus sairauspäivärahaan vaatimaltaan ajalta 6.5. - 2.6.2013.

Lainkohdat

Sairausvakuutuslaki 8 luku 4 §